Ricorso n. 58 del 3 maggio 2006 (Regione Toscana)
RICORSO PER LEGITTIMITA' COSTITUZIONALE 3 maggio 2006 , n. 58
Ricorso per questione di legittimita' costituzionale depositato in cancelleria il 3 maggio 2006 (della Regione Toscana)
(GU n. 22 del 31-5-2006)
Ricorso della Regione Toscana, in persona del presidente pro
tempore, autorizzato con deliberazione della giunta regionale n. 285
del 18 aprile 2006, rappresentato e difeso, per mandato in calce al
presente atto, dagli avvocati Lucia Bora, Vanna Console e Fabio
Lorenzoni e presso lo studio di quest'ultimo elettivamente
domiciliato in Roma, via del Viminale n. 43;
Contro il Presidente del Consiglio dei ministri pro tempore, per
la dichiarazione di illegittimita' costituzionale degli articoli
4-octies, 4-undecies, 4-quaterdecies, 4-quinquiesdecies del
decreto-legge 30 dicembre 2005, n. 272, convertito con legge 21
febbraio 2006, n. 49, recante "Misure urgenti per garantire la
sicurezza ed i finanziamenti per le prossime Olimpiadi invernali,
nonche' la funzionalita' dell'Amministrazione dell'interno.
Disposizioni per favorire il recupero di tossicodipendenti recidivi e
modifiche al testo unico delle leggi in materia di disciplina degli
stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e
riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, di cui al
d.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309".
Nella Gazzetta Ufficiale 30 dicembre 2005, n. 303, e' stato
pubblicato il decreto-legge n. 272/2005 e nella Gazzetta Ufficiale
del 27 febbraio 2006, n. 48, S.O., e' stata pubblicata la legge 21
febbraio 2006, n. 49, di conversione del decreto suddetto.
Alcune disposizioni della legge di conversione del decreto-legge
contrastano con le attribuzioni costituzionalmente garantite alle
regioni e vengono impugnate per i seguenti motivi di
D i r i t t o
1) Illegittimita' costituzionale degli artt. 4-octies,
4-undecies, 4-quaterdecies, 4-quinquiesdecies, del decretolegge 30
dicembre 2005, n. 272, convertito con legge 21 febbraio 2006, n. 49,
per violazione degli artt. 5, 117, 118 Cost., anche in relazione
all'art. 2 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281. Violazione
del principio della leale collaborazione.
Le censurate disposizioni, sono state inserite nel decreto-legge
n. 272/2005 con la legge di conversione (legge n. 49/2006) - che, con
una norma di chiusura, ha modificato anche il titolo del
decreto-legge (Nel titolo del decreto-legge sono aggiunte, in fine,
le seguenti parole: "e modifiche al testo unico delle leggi in
materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope,
prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di
tossicodipendenza, di cui al decreto del Presidente della Repubblica
9 ottobre 1990, n. 309") - e non sono mai state sottoposte all'esame
della Conferenza Stato-Regioni per l'espressione del parere di
competenza.
Tale Conferenza costituisce la sede della concertazione, del
confronto politico, della valutazione e ponderazione di una
pluralita' di interessi che si imputano a soggetti diversi
dell'ordinamento e rappresenta pertanto uno strumento essenziale per
la leale cooperazione, che trova il suo diretto fondamento
nell'art. 5 Cost. (sentenza Corte cost. n. 373/1997). Come ha
chiarito la giurisprudenza costituzionale "la premessa per
l'intervento della Conferenza e' sempre la presenza di una qualche
implicazione degli indirizzi di politica generale di pertinenza degli
organi statali nelle materie di competenza regionale e la conferenza
e' sede di raccordo per consentire alle Regioni di partecipare a
processi decisionali che resterebbero altrimenti nella esclusiva
disponibilita' dello Stato" (Corte cost. sentenza n. 408/1998). In
tale ottica, attuando il criterio del potenziamento delle funzioni
della Conferenza di cui all'art. 9 della legge n. 59/1997, in
considerazione delle piu' rilevanti attribuzioni riconosciute alle
regioni dalla stessa legge, l'art. 2, terzo comma, del decreto
legislativo n. 281/1997 ha stabilito che la Conferenza Stato-Regioni
e' obbligatoriamente sentita in ordine agli schemi di disegni di
legge e di decreto legislativo o di regolamento del Governo nelle
materie di competenza delle regioni o delle province autonome, che si
pronuncia entro venti giorni; decorso tale termine i provvedimenti
recanti attuazione di direttive comunitarie sono emanati anche in
mancanza di detto parere (cfr. Corte cost. sentenza del 23 gennaio
2006, n. 31).
In particolare, per quanto concerne la fissazione dei livelli
essenziali delle prestazioni - che l'art. 113 del testo unico, come
modificato dall'art. 4-quinquiesdecies del decreto-legge n. 272/2005,
afferma di stabilire -, si rileva che nella materia de qua lo Stato
avrebbe dovuto obbligatoriamente acquisire l'intesa con le Regioni.
Come, infatti, affermato dalla Corte costituzionale in una recente
sentenza (sentenza n. 88, 13-27 marzo 2003) "L'inserimento nel
secondo comma dell'art. 117 del nuovo Titolo V della Costituzione,
fra le materie di legislazione esclusiva dello Stato, della
"determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti
i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il
territorio nazionale" attribuisce al legislatore statale un
fondamentale strumento per garantire il mantenimento di una adeguata
uniformita' di trattamento sul piano dei diritti di tutti i soggetti,
pur in un sistema caratterizzato da un livello di autonomia regionale
e locale decisamente accresciuto. La conseguente forte incidenza
sull'esercizio delle funzioni nelle materie assegnate alle competenze
legislative ed amministrative delle regioni e delle Province autonome
impone evidentemente che queste scelte, almeno nelle loro linee
generali, siano operate dallo Stato con legge, che dovra' inoltre
determinare adeguate procedure e precisi atti formali per procedere
alle specificazioni ed articolazioni ulteriori che si rendano
necessarie nei vari settori. Nel settore sanitario fin dall'art. 53
della legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del Servizio
sanitario nazionale) si e' parlato di "livelli delle prestazioni
sanitarie che devono essere comunque garantite a tutti i cittadini"
ma in particolare il secondo comma dell'art. 1 del d.lgs. 30 dicembre
1992. n. 502 ... quale modificato dal d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229
... afferma che il Servizio sanitario nazionale (assicura (...) i
livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal piano
sanitario nel rispetto dei principi della dignita' della persona
umana, del bisogno di salute, dell'equita' nell'accesso,
dell'assistenza, della qualita' delle cure e della loro
appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonche'
dell'economicita' nell'impiego delle risorse"; a loro volta i commi 6
e 7 compiono alcune specificazioni relativamente ai livelli di
assistenza compresi od esclusi dai livelli erogati a carico del
Servizio sanitario nazionale. Dopo l'entrata in vigore del nuovo
Titolo V della seconda parte della Costituzione, a questa
disposizione si e' riferito l'emendamento apportato all'art. 6 del
d.l. 18 settembre 2001, n. 347, dalla legge di conversione 16
novembre 2001, n. 405, per potersi giungere alla definizione dei
livelli essenziali di assistenza nel settore sanitario; in questa
occasione, peraltro, si e' anche disciplinato il procedimento di
adozione dei livelli essenziali di assistenza attraverso
l'attribuzione ad un apposito decreto del Presidente del Consiglio
dei ministri del compito di definirli, e la previsione del
coinvolgimento delle regioni e province autonome attraverso la previa
intesa con il Governo, da conseguire in sede di Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di
Trento e di Bolzano. Ed in realta', dopo un apposito accordo
conseguito in sede di Conferenza permanente il 22 novembre 2001 fra
Governo e regioni e province autonome, e' intervenuto il d.P.C.m. 29
novembre 2001, che ne ha recepito i contenuti, definendo "i nuovi
livelli essenziali di assistenza", entro i quali rientrano anche
quelli relativi (per quanto rileva nella presente causa) alla
"attivita' sanitaria e socio-sanitaria rivolta alle persone
dipendenti da sostanze stupefacenti e psicotrope e da alcool" ... "Al
di la' di ogni valutazione di merito sul procedimento configurato e
sulla stessa adeguatezza dei livelli essenziali in tal modo
individuati, resta indubbio che in tutto il settore sanitario esiste
attualmente una precisa procedura, individuata con fonte legislativa,
per la determinazione di quanto previsto nell'art. 117, secondo
comma, lettera m) della Costituzione e che questa determinazione e'
intervenuta appunto con il d.P.C.m 29 novembre 2001"".
Quest'Amministrazione contesta - come meglio sara' esplicitato -
che le norme in esame determinino livelli essenziali delle
prestazioni. Cio' nonostante l'acquisizione del parere della
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
Province autonome di Trento e di Bolzano sarebbe stata ugualmente
obbligatoria perche' le disposizioni in questione interferiscono con
materie regionali e, segnatamente, con la materia della tutela della
salute e con l'organizzazione del servizio sanitario regionale.
Ma se si dovesse ritenere - e non e' cosi' - che effettivamente
le norme in esame costituiscano l'asserita fissazione dei LEA, le
stesse norme sarebbero a maggior ragione e sotto altro aspetto
illegittime perche' assunte in difetto dell'intesa che, come sopra
detto, e' necessaria tutte le volte che vengano approvate norme di
determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni sanitarie.
Da qui la violazione delle disposizioni rubricate per contrasto
con gli artt. 5, 117 e 118 Cost., anche in riferimento all'art. 2 del
decreto legislativo n. 281/1997, sotto il profilo della lesione del
principio di leale collaborazione tra Stato e regioni.
2) Illegittimita' costituzionale dell'art. 4-quaterdecies del
d.l. n. 272/2005 di modifica dell'art. 113 del testo unico di cui al
decreto del Presidente della Repubblica n. 309 del 1990, rubricato
"Competenze delle regioni e delle province autonome", per contrasto
con gli artt. 117, 118, 119 Cost. anche in relazione all'art. 6,
comma 5, della legge 23 dicembre 1994, n. 724.
L'art. 113 del testo unico di cui al decreto del Presidente della
Repubblica n. 309 del 1990, come modificato dall'art. 4-quaterdcies
del d.l. n. 272/2005, ribadita la competenza legislativa delle
regioni e province autonome in materia di prevenzione, cura e
riabilitazione delle tossicodipendenze, dopo aver individuato al
comma 1, lett. a) e b), alcuni principi - parita' fra servizi
pubblici per l'assistenza ai tossicodipendenti e strutture private
autorizzate dal Servizio sanitario nazionale che abbiano i requisiti
di cui all'art. 116 dello stesso decreto; garanzia da parte della
disciplina dell'accreditamento della parita' di accesso ai servizi ed
alle prestazioni erogate dai servizi pubblici e dalle strutture
private accreditate - individua alla lett. d) dello stesso comma,
sempre nell'ambito dei principi della materia, le funzioni spettanti
ai servizi pubblici ed alle struttura private autorizzate. Tali
funzioni sono le seguenti: "... 1) analisi delle condizioni cliniche,
socio-sanitarie e psicologiche del tossicodipendente anche nei
rapporti con la famiglia; 2) controlli clinici e di laboratorio
necessari per accertare lo stato di tossicodipendenza effettuati da
strutture pubbliche accreditate per tali tipologie di accertamento;
3) individuazione del programma farmacologico o delle terapie di
disintossicazione e diagnosi delle patologie in atto, con particolare
riferimento alla individuazione precoce di quelle correlate allo
stato di tossicodipendenza; 4) elaborazione, attuazione e verifica di
un programma terapeutico e socio riabilitativo nel rispetto della
liberta' di scelta del luogo di trattamento di ogni singolo utente;
5) progettazione ed esecuzione in forma diretta o indiretta di
interventi di informazione e prevenzione".
Tale norma, nel disporre un regime di parita' fra strutture
pubbliche e private, affida alle strutture private tutti i compiti
che, in base alle previgenti disposizioni in materia erano,
viceversa, riservate alle strutture del servizio pubblico.
Fra tali compiti sono annoverati la individuazione del programma
farmacologico o delle terapie di disintossicazione, l'elaborazione di
un programma terapeutico nonche' l'attuazione e la verifica di detto
programma.
Fino all'emanazione di tale legge, in base alla legislazione
nazionale vigente ad ai successivi atti d'attuazione regionali, (L.R.
24 febbraio 2005, n. 40, artt. 74 e ss.), l'ingresso in strutture
private per il recupero di soggetti tossicodipendenti veniva disposta
dai SERT, previa approvazione di uno specifico programma di
riabilitazione e di reinserimento sociale.
Con la norma in esame si sancisce l'ingresso diretto nelle
strutture private, non solo autorizzate ma anche accreditate (v.
oltre al punto 3), che, senza alcun filtro di medici o di strutture
del Servizio sanitario nazionale, vengono abilitate a fare sia la
diagnosi sia la programmazione riabilitativa sia l'esecuzione dei
programmi dei soggetti che ad esse si rivolgano. Manca, quindi, una
verifica da parte della ASL sia sulle necessita' dell'intervento
(diagnosi), sia sulla validita' del tipo di risposta scelta
(programma di cura riabilitazione e di reinserimento sociale). Tale
iniziativa del legislatore, anche alla luce del successivo
art. 4-quinquiesdecies, sembra essere giustificata a tutela del
principio di libera scelta, da parte dell'utente, della struttura
preposta a fornire la prestazione di prevenzione, cura e
riabilitazione dello stato di tossicodipendenza.
Ma come affermato dalla Corte costituzionale nella sentenza
n. 416 del 1995 "La liberta' di scegliere da parte dell'assistito chi
chiamare a fornire le prestazioni sanitarie non comporta, affatto,
una liberta' sull'an e sull'esigenza delle prestazioni, in quanto
permane (cosi' come disciplinato in precedenza dall'art. 8, comma 5,
del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, che gia' contemplava, sia nel
testo originario, sia in quello risultante dalle modifiche introdotte
dall'art. 9 del d.lgs. 7 dicembre 1993, n. 517, la previsione di
"appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo
predeterminato a fronte della prestazione", ritenuti compatibili con
il sistema di libera scelta dell'assistito, confermato anche
dall'art. 15 del d.lgs. n. 517 del 1993, modificativo dell'art. 14,
comma 6, del d.lgs. n. 502 del 1992) il principio essenziale che
l'erogazione delle prestazioni, soggette a scelta (da parte
dell'utente-assistito) della struttura o dei professionisti eroganti,
e' "subordinata all'apposita prescrizione, proposta o richiesta
compilata su modulario del Servizio sanitario nazionale dal medico di
fiducia dell'interessato" (v. ora art. 6, comma 5, della legge 23
dicembre 1994, n. 724). Permangono pertanto tutti i poteri di
controllo, indirizzo e verifica delle regioni e delle Unita'
sanitarie locali (sentenze n. 126 del 1994 e n. 283 del 1991)".
La recente scelta legislativa, che ha dato luogo al presente
ricorso, travolgendo i principi di cui alla normativa in materia
sanitaria richiamata nella sentenza riportata, comporta una palese
violazione dell'autonomia di spesa delle regioni. Queste ultime
vedono, infatti, compressa la funzione normativa e di programmazione
delle attivita' di prevenzione cura e riabilitazione delle
tossicodipendenze, in quanto una volta che l'utente si rivolge
autonomamente alla struttura privata, senza la necessita' di alcuna
"prescrizione" del Servizio sanitario nazionale, e cioe' senza alcun
filtro da parte dell'azienda sanitaria, resta ad esse accollata la
spesa per le prestazioni che vengono decise dalle stesse strutture
private che riceveranno poi il corrispettivo per le prestazioni
erogate.
La sentenza sopra richiamata (sent. n. 416/1995), dopo aver
riaffermato il principio della necessita' di prescrizione del
Servizio sanitario nazionale affinche' l'utente possa avere accesso
alle prestazioni, prosegue affermando: "In presenza di limitatezza
delle risorse e riduzione delle disponibilita' finanziarie
accompagnata da esigenze di risanamento del bilancio nazionale, "non
e' pensabile di poter spendere senza limite, avendo riguardo soltanto
ai bisogni quale ne sia la gravita' e l'urgenza; e' viceversa la
spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilita'
finanziarie, le quali condizionano la quantita' ed il livello delle
prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle
priorita' e compatibilita' e tenuto ovviamente conto delle
fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute
...".
Inoltre si puo' aggiungere l'ulteriore considerazione che la
disponibilita' finanziaria costituisce limite alla autonomia, con
duplice funzione di protezione dei vari soggetti e con carattere di
reciprocita', cioe' nel senso che gli enti di autonomia debbono
provvedere con risorse proprie in presenza di maggiori spese
dipendenti da proprie scelte, giustificabili da esigenze locali.
Cosi' lo Stato, una volta trasferiti o determinati i mezzi finanziari
di cui vi e' disponibilita', puo' rifiutare di addossarsi gli
ulteriori disavanzi per spese estranee alle proprie scelte o
dipendenti da determinazioni degli enti gestori, ma non puo'
addossare al bilancio regionale oneri relativi alla spesa sanitaria
che derivano da decisioni non imputabili alle regioni stesse
(sentenza n. 452 del 1989)".
I suddetti principi sono tutti palesemente violati dall'impugnata
norma, con conseguente illegittimita' costituzionale della stessa.
3) Illegittimita' costituzionale dell'art. 4-quinquiesdecies del
decreto-legge 30 dicembre 2005, n. 272, convertito con legge 21
febbraio 2006, n. 49, recante la modifica dell'art. 116 del testo
unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre
1990, n. 309, rubricato "Livelli essenziali relativi alla libera
scelta dell'utente e ai requisiti per l'autorizzazione delle
strutture private" per violazione degli artt. 117, con particolare
riferimento al comma 2, lett. m), 118, 119 Cost.
L'art. 116 del testo unico di cui al decreto del Presidente delle
Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, come modificato
dall'art. 4-quinquiesdecies del decreto-legge 30 dicembre 2005,
n. 272, convertito con legge 21 febbraio 2006, n. 49, prevede che le
Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano assicurino quale
livello essenziale delle prestazioni ai sensi dell'art. 117, secondo
comma, lett. m), della Costituzione, la liberta' di scelta di ogni
singolo utente relativamente alla prevenzione, cura e riabilitazione
della tossicodipendenze". Prosegue affermando che la realizzazione di
strutture e l'esercizio di attivita' sanitaria a favore di soggetti
tossicodipendenti e' soggetta ad autorizzazione ai sensi
dell'art. 8-ter del d.lgs. n. 502/1992. Al secondo comma fissa i
presupposti per il rilascio dell'autorizzazione, individuando, come
requisiti del soggetto da autorizzare: la personalita' giuridica di
diritto pubblico o privato o la natura di associazione riconosciuta o
riconoscibile ai sensi degli artt. 12 e seguenti del codice civile;
la disponibilita' di locali ed attrezzature adeguate; la presenza di
personale dotato di comprovata esperienza; la presenza di un equipe
multidisciplinare composta da medici ed infermieri con
specializzazioni attinenti alle patologie correlate alle
tossicodipendenze; la presenza di educatori professionali e di
comunita' supportati dalle figure professionali del medico e dello
psicologo. Al terzo comma si afferma: "Il diniego dell'autorizzazione
deve essere motivato con espresso riferimento alle normative vigenti
o al possesso dei requisiti minimi di cui al comma 2". Ed ancora il
comma 4 dispone che le Regioni e le Province autonome "stabiliscono
le modalita' di accertamento e certificazione dei requisiti indicati
al comma 2 e le cause che danno luogo alla sospensione o alla revoca
dell'autorizzazione".
Tale autorizzazione e', fra l'altro, condizione indispensabile
perche' la struttura possa essere accreditata, cioe' abilitata ad
operare in regime di accreditamento e quindi con oneri a carico del
Servizio sanitario regionale (v. art. 116, comma 6).
L'autorizzazione e', infine condizione sufficiente per "a) lo
svolgimento dei compiti di cui all'art. 114 - compiti d'assistenza
degli enti locali in materia di prevenzione e recupero di
tossicodipendenti - (v. ancora art. 116, comma 6).
Tale autorizzazione consente, quindi, senza l'accreditamento - in
ordine al quale alle regioni sono lasciati maggiori spazi di
autonomia legislativa ed amministrativa - lo svolgimento di una serie
di compiti -- alcuni dei quali attengono fra l'altro alla materia
dell'assistenza sociale e cioe' ad una materia in cui le regioni sono
dotate di competenza legislativa esclusiva - tutti rientranti in
materie di competenza regionale.
La norma comprime, quindi, la potesta' legislativa nonche'
l'attivita' di programmazione regionale in materia di prevenzione,
cura e riabilitazione degli stati di tossicodipendenza in quanto il
legislatore nazionale, dopo aver deciso quali siano i soggetti
pubblici e privati diversi dagli organismi del Servizio sanitario
nazionale abilitati ad operare nel settore delle tossicodipendenze, e
quali, amplissimi, compiti siano dagli stessi svolti (v. lett. d) del
comma 1, dell'art. 113, del testo unico, c.m. dal d.l. n. 272/2005),
fissa in modo dettagliato i requisiti, soggettivi ed oggettivi, che
tali soggetti devono possedere - [art. 116, comma 2, lett. a) b), c),
d), e)]. Al terzo comma determina, poi, in modo tassativo le
condizioni che possono giustificare il diniego d'autorizzazione.
Rinvia, infine, alla disciplina regionale (v. comma 4 dell'art. 116)
esclusivamente "le modalita' di accertamento e certificazione dei
requisiti indicati al comma 2 e le cause che danno luogo alla
sospensione o alla revoca dell'autorizzazione". La competenza
legislativa delle regioni e' relegata a ruolo di mera esecuzione di
una normativa compiutamente definita a livello statale.
L'intervento legislativo statale e' giustificato, come
espressamente affermato dalla stessa norma, dalla necessita' di
imporre alle regioni l'obbligo di assicurare "quale livello
essenziale delle prestazioni ai sensi dell'art. 117, secondo comma,
lettera m), della Costituzione", "la liberta' di scelta" di ogni
singolo utente relativamente alla prevenzione, cura e riabilitazione
delle tossicodipendenze.
La norma e' estremamente confusa ed il legislatore, forse nella
consapevolezza del superamento dei limiti ad esso imposti, trova fin
troppe giustificazioni al proprio operare, nessuna delle quali in
grado di rendere la norma conforme al dettato costituzionale.
3.1) Si richiama innanzi tutto quanto affermato al punto 1 del
presente ricorso, ribadendo che la norma in esame e' stata adottata
in violazione del principio di leale collaborazione, non essendo
stato acquisita ne' l'intesa ne' il parere della Conferenza
Stato-Regioni. Si rileva comunque che la "libera scelta", costituendo
un principio della legislazione in materia sanitaria, non puo'
assolutamente costituire un "livello essenziale della prestazioni". A
tale proposito, dall'esame del d.P.C.m. 29 novembre 2001, allegato
1B, voce "assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare", puo'
prendersi in che cosa consistano i "livelli essenziali delle
prestazioni" in materia sanitaria ed in particolare nel settore delle
tossicodipendenze. All'interno di tale allegato, infatti, sono
descritti i livelli essenziali dell'attivita' sanitaria a favore di
soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope e da
alcool. Si richiama l'attenzione anche sull'allegato 4 al decreto,
"Linee guida relative al ruolo delle regioni in materia di LEA", dove
si elencano le norme che definiscono il ruolo delle regioni in questa
materia (art. 13 del d.lgs. n. 502/1992, art. 85, comma 9, della
legge n. 388 del 2000 ed artt. 4, comma 3, e 6, commi 1 e 2, del
decreto-legge n. 347 del 2001). Si rileva, nell'allegato, la
necessita' di disporre di una metodologia omogenea nell'applicazione
della normativa che solleciti le regioni a realizzare l'equilibrio
fra risorse disponibili e l'articolazione delle prestazioni e servizi
socio sanitari da garantire attraverso i LEA. "In particolare - si
afferma nel documento - appare indispensabile garantire che adeguati
interventi sul tema dell'appropriatezza da parte delle regioni siano
in grado di prevenire e controllare fenomeni di improprio
assorbimento di risorse da parte di un livello assistenziale con
conseguente scopertura di altri livelli assistenziali, disattendendo
in tale modo ai diritti da garantire a tutti i cittadini".
L'esame in concreto dei LEA fa comprendere come non si possa
intervenire su tale materia in modo disorganico per un'unica
tipologia di prestazione, in quanto la fissazione di ciascun livello
di prestazione non puo' prescindere dall'esame comparativo con i
livelli delle restanti prestazioni garantite dal Servizio sanitario
nazionale.
Pertanto, al di la' di quanto affermato nell'articolo in esame,
la norma non ha sostanzialmente il contenuto di disposizione con la
quale si determinino i livelli essenziali delle prestazioni di cui al
piu' volte citato art. 117, comma 2, lett. m) della Costituzione.
Conferma di quanto sostenuto si trova in una recente sentenza
della Corte costituzionale (sentenza n. 120 del 2005) che si
pronuncia sulla legittimita' di norme in materia di standard
strutturali e qualitativi di asili nido, escludendo che con esse si
siano determinati i livelli essenziali delle prestazioni di cui
all'art. 117, comma 2, lett. m). Afferma la Corte: "La tesi che gli
standard strutturali e qualitativi di cui alla norma impugnata si
identificherebbero con i livelli essenziali delle prestazioni e,
quindi, rientrerebbero nella competenza trasversale ed esclusiva
dello Stato ai sensi dell'art. 117, secondo comma, lettera m), della
Costituzione, non puo' essere condivisa in quanto la norma censurata
non determina alcun livello di prestazione, limitandosi ad incidere
sull'assetto organizzativo e gestorio degli asili nido che, come si
e' detto, risulta demandato alla potesta' legislativa delle regioni".
Ne consegue la illegittimita' della norma rubricata per
violazione della disposizione costituzionale di cui all'art. 117,
Cost. in quanto - in virtu' dell'assenta natura di norma volta ad
assicurare "quale livello essenziale delle prestazioni ... la libera
scelta di ogni singolo utente ..." ed in ragione della competenza
esclusiva che ne deriverebbe al legislatore statale la norma stessa
detta l'intera disciplina della materia, esautorando totalmente il
legislatore regionale.
Cio' e' tanto piu' grave se si considerano le facolta' di operare
e di beneficiare di agevolazioni e contributi che conseguono
direttamente dal rilascio dell'autorizzazione (v. art. 116, comma 6).
La totale compressione dell'autonomia normativa regionale non e'
giustificabile neppure alla luce dell'invocato principio "di libera
scelta" di ogni singolo utente relativamente alla prevenzione, cura e
riabilitazione.
Richiamando quanto sopra sostenuto al punto 1 sulla portata di
tale principio, si deve qui affermare che nelle materie in cui le
regioni hanno potesta' legislativa concorrente lo Stato puo'
provvedere alla esclusiva emanazione di norme di principio e non
anche di norme di estremo dettaglio come quelle in esame.
3.2) Risulta inoltre violato l'art. 118 della Costituzione. Le
norme in esame non attengono, infatti, ai livelli essenziali delle
prestazioni ma delineano un nuovo modello organizzativo,
completamente diverso da quello delineato dalla previgente
disciplina. Alla luce delle norme di principio di cui al testo unico
del 1990 e dei successivi atti d'Intesa Stato-Regioni adottati (v.
per esempio Atto d'Intesa 5 agosto 1999), la regione e' intervenuta
con propri atti legislativi, di normazione secondaria e di
programmazione.
In attuazione del quadro normativo e del principio della
programmazione dei servizi, la Regione Toscana si e' dotata di uno
specifico modello organizzativo del S.S.R. caratterizzato dalla
programmazione a rete e dalla regolazione dell'offerta pubblica e
privata delle prestazioni e dei servizi come previsto agli artt. 75 e
ss. della l.r. 24 febbraio 2005, n. 40 (Disciplina del servizio
sanitario regionale). L'applicazione delle disposizioni del nuovo
art. 116 del T.U. incide inevitabilmente sull'assetto organizzativo
sanitario regionale.
L'ingresso nel settore delle tossicodipendenze di soggetti che, a
prescindere dall'accreditamento e da accordi con le USL, sono
abilitati a svolgere le prestazioni tradizionalmente riservate al
servizio pubblico - si pensi in particolare alla analisi delle
condizioni cliniche, socio sanitarie e psicologiche del
tossicodipendente, ai controlli clinici e di laboratorio necessari ad
accertare lo stato di tossicodipendenza e, soprattutto,
all'individuazione del programma farmacologico o delle terapie di
disintossicazione e diagnosi delle patologie in atto - comporta
rilevantissime ripercussioni sull'organizzazione. Fino ad oggi,
infatti, nella programmazione delle strutture pubbliche competenti
all'erogazioni di tali prestazioni da istituire nelle singole USL
(SERT), si sono utilizzati parametri che tenevano conto
dell'estensione del fenomeno della tossicodipendenza sul territorio
di ciascuna azienda nonche' delle funzioni da svolgere da parte di
tali servizi in base alla disciplina del testo unico che, prima
dell'attuale riforma, riservava, appunto, al servizio pubblico tutte
le competenze sopra richiamate.
L'accesso diretto alle strutture private (come sopra detto,
infatti, non e' previsto alcun filtro da parte di organismi del
servizio sanitario regionale) comportera' inevitabili esigenze di
revisione della rete di servizi regionale - costituita oggi dai
servizi pubblici, quanto alla diagnosi e programmazione degli
interventi, e dalle strutture private convenzionate, per quanto
attiene all'esecuzione dei programmi elaborati dal servizio pubblico
(v. art. 113, nella versione in vigore prima della legge in esame) -
con evidente violazione dell'autonomia organizzativa dei servizi di
competenza regionale nonche' della potesta' di programmazione nel
settore sanitario.
3.3) La norma in esame comporta inoltre la violazione
dell'art. 119 Cost. L'evoluzione della legislazione sanitaria
evidenzia come, subito dopo l'enunciazione del principio della
parificazione e concorrenzialita' tra strutture pubbliche e strutture
private, con la conseguente facolta' di libera scelta da parte
dell'assistito, si sia pure progressivamente imposto il principio
della programmazione allo scopo di realizzare un contenimento della
spesa pubblica ed una razionalizzazione del sistema sanitario, con
cio' temperando il predetto regime concorrenziale attraverso i poteri
di programmazione propri delle regioni e la stipula di appositi
"accordi contrattuali" tra le USL competenti e le strutture
interessate per la definizione di obiettivi, volume massimo e
corrispettivo delle prestazioni erogabili.
La lesione della potesta' di programmazione degli interventi di
cui precedente punto comportera' conseguenze anche sulla spesa
sanitaria nel settore delle tossicodipendenze. Cio' sara' conseguenza
delle diseconomie che si verificheranno con l'ingresso, non
programmato, di strutture private nel settore, in quanto tale
ingresso comportera' una ridotta utilizzazione della rete di servizi
ad oggi esistente che non potra' comunque essere congruamente ridotta
in tempi brevi. Inoltre, in base al nuovo sistema delineato dal
legislatore statale, quando le strutture private risultino
accreditate, in considerazione dell'accesso ad essa senza alcun
filtro da parte di organismi pubblici (quali i SERT) o da altri
medici del servizio pubblico (v. sopra punto 2), la spesa per
l'erogazioni delle prestazioni dalla stessa erogate, restera' a
carico del bilancio della ASL, con ricaduta sui poteri di spesa della
regioni, pur senza che l'intervento sia stato richiesto dal Servizio
sanitario regionale.
4) Illegittimita' costituzionale degli artt. 4-octies e
4-undecies del decreto-legge 30 dicembre 2005, n. 272, convertito con
legge 21 febbraio 2006, n. 49, recanti rispettivamente la modifica
degli art. 91 e 94 del testo unico di cui al decreto del Presidente
delle Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, per violazione degli
artt. 97, 117, 118 e 119 Cost.
L'art. 91 del testo unico di cui al decreto del Presidente delle
Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, come modificato dall'art. 4-octies
del decreto-legge 30 dicembre 2005, n. 272, convertito con legge 21
febbraio 2006, n. 49, disciplina la presentazione dell'istanza, da
parte del soggetto condannato per uno dei reati in materia di uso di
sostanze stupefacenti o psicotrope, per la sospensione
dell'esecuzione di sanzioni penali. Tale norma, al comma 2, prevede
che "All'istanza di sospensione dell'esecuzione della pena e'
allegata, a pena di inammissibilita', certificazione rilasciata da un
servizio pubblico per le tossicodipendenze o da una struttura privata
accreditata per l'attivita' di diagnosi prevista dal comma 2, lettera
d), dell'art. 116 attestante, ai sensi dell'art. 123, la procedura
con la quale e' stato accertato l'uso abituale di sostanze
stupefacenti o psicotrope, il tipo di programma terapeutico e
socio-riabilitativo scelto, l'indicazione della struttura ove il
programma e' stato eseguito, le modalita' di realizzazione ed i
risultati conseguiti a seguito del programma stesso".
La suddetta disposizione, nella formulazione originaria
antecedente alla recente modifica, stabiliva che "all'istanza e'
allegata certificazione rilasciata da un servizio pubblico per le
tossicodipendenze attestante il tipo di programma terapeutico e
soci-riabilitativo prescelto, l'indicazione della struttura, anche
privata, ove il programma e' stato eseguito o e' in corso, le
modalita' di realizzazione e l'eventuale completamento del
programma".
Da un primo confronto tra le due versioni, emerge che, nella
formulazione originaria della norma, la richiesta di sospensione
dell'esecuzione della pena doveva essere necessariamente accompagnata
dalla presentazione della certificazione che poteva essere rilasciata
esclusivamente da un servizio pubblico per le tossicodipendenze
(cosiddetto SERT).
Al contrario, in seguito alla recente modifica, l'art. 91 prevede
che la suddetta certificazione possa essere rilasciata, oltre che da
un SERT, anche da una struttura privata accreditata.
L'art. 94 del testo unico di cui al decreto del Presidente delle
Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, come modificato
dall'art. 4-undecies del decreto-legge 30 dicembre 2005, n. 272,
convertito con legge 21 febbraio 2006, n. 49, prevede che, nel caso
debba essere eseguita una pena detentiva nei confronti di un soggetto
tossicodipendente o alcooldipendente, quest'ultimo possa chiedere di
essere affidato in prova al servizio sociale per proseguire o
intraprendere l'attivita' terapeutica. A tal fine, la norma, al primo
comma, stabilisce che "Alla domanda e' allegata a pena di
inammissibilita', certificazione rilasciata da una struttura
sanitaria pubblica o da una struttura privata accreditata per
l'attivita' di diagnosi prevista dal comma 2, lettera d), dell'art.
116 attestante lo stato di tossicodipendenza o di alcooldipendenza,
la procedura con la quale e' stato accertato l'uso abituale di
sostanze stupefacenti, psicotrope o alcoliche, l'andamento del
programma concordato eventualmente in corso e la sua idoneita', ai
fini del recupero del condannato. Affinche' il trattamento sia
eseguito a carico del Servizio sanitario nazionale, la struttura
interessata deve essere in possesso dell'accreditamento istituzionale
di cui all'art. 8-quater del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n. 502, e successive modificazioni, ed aver stipulato gli accordi
contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies del citato decreto
legislativo".
Il testo originario dell'art. 94, primo comma, del d.P.R. n. 309
del 1990 stabiliva che alla domanda di affidamento in prova al
servizio sociale "deve essere allegata certificazione rilasciata da
una struttura sanitaria pubblica attestante lo stato di
tossicodipendenza o di alcooldipendenza e la idoneita', ai fini del
recupero del condannato, del programma concordato".
Nella formulazione originaria, quindi, la norma prescriveva, al
soggetto interessato, di allegare alla domanda di affidamento in
prova al servizio sociale la certificazione che poteva essere
rilasciata esclusivamente da una struttura sanitaria pubblica.
Viceversa, in conseguenza della recente modifica, la suddetta
certificazione puo' essere rilasciata anche da una struttura privata
accreditata. Le due norme sopra esaminate intendono in sostanza
equiparare, ai fini certificatori delle tossicodipendenze, le
strutture sanitarie pubbliche a quelle private accreditate.
Pertanto, il dubbio di legittimita' delle due norme si fonda
principalmente sul riconoscimento, in capo a strutture private
autorizzate o accreditate (solo in quest'ultimo caso il trattamento
e' eseguito a carico del Servizio sanitario nazionale), della
legittimazione al rilascio delle certificazioni necessarie per
ottenere la sospensione dell'esecuzione della pena (nel caso
dell'art. 91) o per poter beneficiare della misura alternativa
dell'affidamento in prova al servizio sociale (nel caso
dell'art. 94). In virtu' della pubblicita' della funzione
certificatoria, soprattutto in un caso in cui tale attribuzione possa
comportare decisioni in ordine all'esecuzione o meno di sanzioni
penali, la suddetta legittimazione avrebbe dovuto restare riservata
alle strutture del servizio pubblico. Cio' a maggior ragione ove si
consideri che, nel caso di cui all'art. 94, la certificazione non si
limita all'attestazione di dati oggettivi (quali lo stato di
tossicodipendenza, la procedura seguita per l'accertamento dell'uso
abituale di sostanze stupefacenti, psicotrope o alcoliche e
l'andamento del programma concordato), ma si spinge fino
all'effettuazione di valutazioni circa l'idoneita' del programma
terapeutico concordato ai fini del recupero del condannato.
Cio' comporta una diretta violazione dell'art. 97 della
Costituzione - il quale afferma, tra l'altro, il principio del "buon
andamento" della pubblica amministrazione - anche alla luce
dell'art. 119 Cost.
Infatti, anche in tal caso vale quanto sopra detto al punto 3.3
della presente memoria e cioe' che, quando una struttura risulti
accreditata, anche l'inserimento in essa, acconsentito dal giudice
nelle ipotesi contemplate dalla norma in esame, restera' a carico del
Servizio sanitario, senza alcun filtro da parte di organismi pubblici
(quali i SERT) o da altri medici del servizio pubblico.
E' evidente anche in questo caso la ricaduta sul bilancio delle
regioni e, quindi, sull'autonomia spesa delle stesse.
P. Q. M.
Si chiede che l'ecc.ma Corte costituzionale accolga il presente
ricorso per gli indicati motivi e, per l'effetto, dichiari
l'illegittimita' costituzionale degli articoli 4-octies, 4-undecies,
4-quaterdecies, 4-quinquiesdecies del decreto-legge 30 dicembre 2005,
n. 272, convertito con legge 21 febbraio 2006, n. 49.
Si deposita la delibera della giunta regionale n. 285 del 18
aprile 2006.
Firenze-Roma, addi' 20 aprile 2006
Avv. Lucia Bora - Avv. Vanna Console - Avv. Fabio Lorenzoni
